慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是各种病因引起胰腺组织和功能进行性不可逆改变的慢性疾病。基本病理特征:胰腺实质慢性炎性改变和间质纤维化、胰腺实质萎缩及钙化、胰管扩张及胰管结石等。临床主要表现早期为反复发作的上腹部疼痛,晚期可出现胰腺内、外分泌功能不全,如腹泻、体重下降、吸收或营养不良以及糖尿病。近年来,CP发病率有逐年增高的趋势。慢性胰腺炎可由酒精中毒、胆道系统疾病、遗传、自身免疫、损伤等多种因素造成。在欧美国家慢性嗜酒是慢性胰腺炎最常见的原因,而我国胆道疾病所占比例较西方国家高,酒精性因素呈逐年上升趋势。慢性胰腺炎的早期诊断较困难。常规的腹部B超,CT检查对慢性胰腺炎早期诊断敏感性较低,胰腺内外分泌功能检测尚未全面开展。超声内镜(EUS)检查为慢性胰腺炎的诊断提供了一种全新的有价值手段。由于超声探头紧贴十二指肠和胃壁对胰腺进行近距离扫描,避免了消化道气体和腹壁脂肪的干扰,可以更清晰显示胰腺细微结构改变。超声内镜对慢性胰腺炎,尤其是慢性胰腺炎的早期诊断有非常重要的价值。由于能同时显示胰腺实质和胰管系统,是目前诊断早期慢性胰腺炎最为敏感的方法。EUS下可以清晰显示胰腺实质和胰管结构的改变,胰腺实质改变包括:强回声灶,强回声条带,囊肿等,胰管包括:胰管扩张扭曲,胰管内结石,胰管壁回声增强等。与MRI/MRCP相比,EUS诊断慢性胰腺炎的特异度高,但两者的敏感度相似。ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)经内镜逆行胰胆管造影,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的技术,曾一度作为诊断慢性胰腺炎的影像学“金标准”,但是, ERCP仅显示胰管结构但不能反映胰腺实质改变,具有一定局限性,并不适用于早期慢性胰腺炎的诊断。EUS较ERCP更为敏感,而且ERCP经乳头插管,是有创性检查,有术后胰腺炎等并发症的可能,目前ERCP不作为慢性胰腺炎的检查一线技术。近年来,EUS的新技术,如EUS联合胰腺功能检查、对比剂增强的EUS、EUS的弹性成像技术、计算机辅助的EUS等,对慢性胰腺炎的精确诊断具有良好的前景。
导管内乳头状黏液性囊腺瘤( intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)随访导管内乳头状黏液性囊腺瘤 Intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs) 是明确的胰腺癌的癌前病变,或者说有潜在的癌变倾向。资料统计显示,IPMN的5年癌变率为1.4-6.9%。因此,对于IPMN患者,临床需要进行密切长期的随访。2015年,对于无症状性的胰腺囊性肿瘤,美国胃肠协会(American Gastroenterological Association AGA )制定了相应的诊断治疗指南。 根据指南,若有2个或者2个以上的危险特征,包括囊性病灶大于3cm,主胰管的扩张,出现了实性成分,就需要就行EUS-FNA以明确病灶的良恶性,若有至少1个危险特征,就需进行5年的影像学随访(EUS或者MRI检查)。最新日本学者的临床数据显示,在对IPMN患者5年的随访中,胰腺癌的发病和死亡率无明显变化,可能与5年内癌变率本身不高有关系。然而,3例患者在5年的随访中并无危险性特征的出现,最终发展为胰腺癌,因此,提出,对于IPMN只进行5年的随访需要重新考虑,建议延长随访时间。
随着检查技术的不断改进,人们健康意识的逐渐提升, 胰腺囊性肿瘤的检出率越来越高。近年来,胰腺囊性肿瘤也备受关注。很多人并没有明显的腹痛腹胀黄疸等不适,体检发现了胰腺的囊性肿瘤。一旦发现了胰腺的囊性肿瘤也不用过于担心,其实无症状的胰腺囊性肿瘤大部分是良性的。总体上,胰腺囊性肿瘤分为良性、交界性和恶性。2000年,WHO根据肿瘤形态及上皮细胞的特征,将胰腺囊性肿瘤分为三类:浆液性囊性肿瘤( serous cystic neoplasm,SCN)、黏液性囊性肿瘤( mucinous cystic neoplasm,MCN)和导管内乳头状黏液性囊腺瘤( intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)。对于体检发现的胰腺囊性肿瘤,需要进一步详细检查,明确胰腺囊性肿瘤的性质。CT在胰腺囊性肿瘤的诊断中具有一定价值。与之相比较, MRI没有辐射,对于囊性肿瘤性质的判断更具优势。MRI在囊腔状况、囊壁厚薄、内部分隔和周围胰腺实质的显示方面凸显其价值,MRCP的水成像技术可以显示胰管,判断囊肿与胰管关系,使得其在IPMN的诊断上有一定优势。超声内镜(EUS),在内镜的前端有超声探头,紧贴消化道管壁,可以减少空腔脏器对超声的影响,更加敏感准确的检查胰腺组织,尤其微小的结构,譬如囊液是否澄清,囊壁上有无壁结节,囊腔与胰管是否交通等,目前是囊性肿瘤诊断最精确的检查手段。更重要的是,超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)可以直接进入囊腔,获得囊液进行囊液分析检测并进行细胞学病理检查,特异性高,对囊性肿瘤性质判断具有特征性意义。最新的技术,EUS引导下经细针的共聚焦激光显微内镜(EUS-nCLE),可以把共聚焦激光探头经19G的穿刺针直接进入囊腔,对局部进行1000倍的放大,达到光学活检,进一步提高囊性肿瘤的诊断准确率。与实性病灶相比较,囊性病灶的EUS-FNA及病理判定,对于消化内科医生及病理医生,都有较高要求,往往需要经验丰富的高年资医生方能做出准确判断。